Приложение № 5
к Порядку уведомления работодателя о получении работником ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Мордовия» и его филиалов подарка в связи с их должностным положением или исполнением  должностных обязанностей, сдаче и оценке подарка, реализации (выкупе) и зачислении средств, вырученных от его реализации 
Форма
Главному врачу ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Мордовия»
Журавлевой Е.И.

от  
(Ф.И.О. работника, сдавшего подарок(и), должность)
Заявление
о выкупе подарка
Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною в связи с

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

другого официального мероприятия, участие в которых связано с исполнением служебных
(должностных) обязанностей, место и дата проведения)
и переданный на хранение в  _____________________________________________________
(наименование отдела) 
по Акту приема-передачи подарка от___________________№____________.

Дата  
Подпись, расшифровка подписи