Главному врачу
__________________________________________________________
________________________
________________________                                                            

Заявление
Заказчик____________________________________________________________________________________________                                                                                                                             
                  наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)
юридический адрес (домашний): ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
ОГРН____________________________________ИНН/КПП_______________________________________________
Ф.И.О. контактного лица, номер телефона, адрес электронной почты_______________________________________
________________________________________________________________________________________________
                        
Прошу провести (нужное отметить):
•	санитарно-эпидемиологическую экспертизу,
•	санитарно-эпидемиологическое обследование,
•	отбор проб (образцов),
•	лабораторные испытания, измерения,
•	гигиеническую оценку результатов лабораторных исследований (измерений).
На объекте: ________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
адрес объекта: _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
для целей:
•	производственного контроля, 
•	получения санитарно-эпидемиологического заключения,
•	государственной регистрации продукции,
•	продления сроков годности продукции,
•	ввода объекта в эксплуатацию,
•	перепланировки помещений,
•	оценки соответствия (несоответствия),
•	другое ______________________________________________________________________________

Поручаю ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Мордовия», его филиалам (выбрать):

•	выбор метода и методики исследования/испытания/измерения,                                                               
•	выбор нормативных документов,
•	выбор метода и методики санитарно-эпидемиологической экспертизы (гигиенической оценки),
•	выбор метода отбора проб (образцов),
•	прошу не информировать о выбранном методе.

В случае выбора метода заказчиком заполняется и прилагается Лист согласования
      
 Заказчик:

•	согласен (согласны) на проведение заявленных работ вне рамок областей аккредитации ОИ,
•	согласен (согласны) на проведение заявленных работ вне рамок областей аккредитации ИЛЦ,
•	не согласен (не согласны) на проведение заявленных работ вне рамок областей аккредитации ОИ,
•	не согласен (не согласны) на проведение заявленных работ вне рамок областей аккредитации ИЛЦ.
•	несёт полную ответственность за достоверность представленной информации;                         
•	информирован о применяемых методах, методиках исследований (испытаний), измерений, включенных в область аккредитации ИЛЦ, ОИ;
•	ознакомлен с порядком и сроками проведения испытаний, измерений, экспертиз (гигиенических оценок);
•	информирован о беспристрастности и независимости оказания услуг;
•	не возражает, чтобы представленные документы или их копии в случае необходимости оставались в материалах дела Учреждения;
•	разрешает обработку и хранение персональных данных, использование информации, полученной от заказчика;
•	уведомлён и согласен на обработку, передачу, хранение, уничтожение персональных данных и сведений о заказчике в связи с внесением сведений во ФГИС Росаккредитации, информационные ресурсы Роспотребнадзора;
•	уведомлён о том, что в случаях, предусмотренных законодательством, Учреждение обязуется предоставить сведения, о проведённых испытаниях.
•	информирован о том, что образцы скоропортящейся продукции, а также образцы, подвергшиеся разрушающим методам воздействия, возврату не подлежат.

Перечень документов к Заявлению

№
п/п	Наименование документов	Количество экземпляров	Бумажная версия	Электронная версия	

					

					

					

                      
Заказчик обязуется:
-  предоставить все необходимые материалы и документы; 
- оплатить расходы;
- обеспечить доступ на объект;
- создать все необходимые условия для проведения заявленных видов работ,
- в случае самостоятельного отбора проб (образцов) соблюдать требования нормативной документации на методы отбора и доставки проб; и предоставить все необходимые пробы (образцы) с актами отбора для проведения лабораторных исследований (испытаний); 
- сохранить контрольные образцы с соблюдением необходимых условий до получения результатов исследований.
Все действия от имени Заказчика, связанные с проведением экспертизы, лабораторных (инструментальных) исследований, испытаний, получением результатов выполненной работы (оказанной услуги):

•	доверяю  осуществлять _______________________________________________________________________________
                                                                                                                     (Ф.И.О. доверенного лица)
  могут быть представлены почтовым отправлением по адресу: ______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

•	могут быть представлены иным способом (указать) _______________________________________________________

Заказчик  гарантирует своевременную оплату.

«______» ______________ 20___г.      ___________________                        ______________________________
                                                                     (подпись заказчика)                                     (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных прилагается (только для физических лиц).