Руководителю Управления Роспотребнадзора
по Республике Мордовия
Т.П.Харитоновой

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности

	
(полное наименование лицензиата)	
	
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)	
	
(организационно-правовая форма юридического лица)	
	
(место нахождения лицензиата)	
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности
	
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)	
	
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)	
	
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)	
	
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)	

Наименование должности
руководителя лицензиата				
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М. П.