Руководителю Управления Роспотребнадзора
по Республике Мордовия
Т.П.Харитоновой

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

	
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)	
	
(полное наименование соискателя лицензии)	
	
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)	
	
(организационно-правовая форма юридического лица)	
	
(место нахождения соискателя лицензии)	
	
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель, наименования объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)	
	
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)	
	
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)	
	
(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)	
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
	
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)	

Приложение:

Номер
документа	Наименование документа	Количество
листов
документа	Количество
экземпляров	
1	2	3	4	

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии				
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М. П.