Приложение
Утверждено
приказом ФССП России
от 18.01.2024 № 6
Форма

(указывается наименование (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица) кредитора и (или) его представителя)
Заявление
должника об осуществлении взаимодействия с кредитором
и (или) его представителем только через представителя
либо об отказе от взаимодействия 1
Заявитель  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность заявителя:  

серия (при наличии)		номер		, выдан	«		»				г.	

(кем выдан)
Адрес регистрации по месту жительства заявителя:  

Номер контактного телефона заявителя:  
(указывается номер контактного телефона с кодом города)
Адрес электронной почты заявителя (при наличии):  

1. Прошу при совершении действий, направленных на возврат просроченной
задолженности,  

(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)
осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», только через моего представителя  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Регистрационный номер адвоката в реестре адвокатов субъекта Российской
Федерации:  

Номера контактных телефонов представителя должника:  

(указывается номер контактного телефона с кодом города)
Адрес электронной почты представителя должника (при наличии):  

Почтовый адрес представителя должника или адвокатского образования, в котором адвокат осуществляет свою профессиональную деятельность:  

2. При совершении действий, направленных на возврат просроченной
задолженности,  

(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)
сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях».
Заявление составлено	«		»				г.	
Подпись заявителя
			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)